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医疗事故处理申请书模板
1、一)医方当事人基本情况 医方当事人单位名称:XX地址:XXX 法定代表人姓名:XX职务:XX电话:XXX 委托代理人姓名:XX职务:XX电话:XXX 申请调解的纠纷事实 申请调解的争议要点及理由 申请调解的赔偿金额 特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
2、抬头写:医疗鉴定申请书 然后写明申请人: 包括姓名、性别、出生年月日和民族;其次是身份证号、住址和联系方式。再次是被申请人:同样要写明一些被申请人的基础信息。
3、范文一 写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);被申请人的基本情况;申请事项;事实和理由;证据材料。
4、医疗事故和解协议书范本 甲方:___(医疗机构)乙方:___(患方)甲乙双方根据《处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:患者基本情况:排除了对责任人的追究。
5、医疗事故鉴定申请书 被申请人:医院,地址,联系电话。法定代表人(负责人):姓名:职务医院院长。针对申请人与被申请人之间的医疗纠纷,申请进行医疗事故技术鉴定。2008年11月11日下午,申请人之子(患者)因身体不适前往被申请人医院就诊并住院治疗。
6、在撰写医疗纠纷行政调解申请书时,申请人需首先明确双方基本信息,包括姓名、性别、民族、出生日期及联系方式和单位或住址。这些信息是建立调解协议的基础,确保双方身份明确。接下来,申请书中需明确说明申请事项,即申请人已被告知行政调解的相关规定,并自愿提出医疗纠纷行政调解的申请。
交通事故误工证明模板是怎样的?
交通事故陪护误工证明的模板通常包含以下内容:被证明人的个人信息、工作单位、工资情况,以及因交通事故导致的误工情况。以下是一个典型的交通事故陪护误工证明模板:兹证明,XXX(姓名),男/女,身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX,系我单位正式员工,担任XXX职位,自XXXX年XX月XX日至今,每月工资为人民币XXXX元。
员工姓名:兄帆氏,因不幸遭遇交通事故,自【具体日期】起至【具体日期】需请假休养,未能正常出勤。 兄帆氏的正常月工资为【具体金额】元。鉴于其此次请假为事假,根据本单位的的相关人事管理规定,决定在其请假期间不支付其工资待遇。
申请人基本信息:包括姓名、身份证号码、在单位的职位等。 请假时间:明确写出请假的起始和结束日期。 误工原因:详细说明因交通事故导致的误工情况。 工资扣除:注明在此期间应扣除的工资数额。 单位盖章:由单位加盖公章或人事劳资部门印章,并签署日期。
证明:兹证明(先生/女士,身份证号:[填写身份证号码])是我单位的员工([填告铅写员工类型,如正式、合同、临时等]),在职。月收入为人民币(大写):壹万壹角。由于不幸发生交通事故,他从[起始日期]至[结束日期]未能上班。根据我单位规定,此期间工资扣除总额为人民币10,000.00元。
事故调查报告模板及范文
1、事故发生单位情况。事故发生地点、地点、过程以及事故现场情况。事故的经过,这个需要写明,是具体从事什么工作,工作的状态,参加的人员,是否按照安全操作规程进行操作,发生事故的具体原因。事故已经或者可能造成的人员伤亡情况,预估直接造成的经济损失。已经采取的措施。
2、X年X月X日X时X分,位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故,造成X人死亡,直接经济损失XX万元。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(_令第493号)相干规定,经XX市政府同意,成立了由XX市安全_、监察局、公安局、总工会及XX部分组成的事故调查组,对该起事故进行调查。